PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT/PJT

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1. Definisi

Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berat janin kurang dari 10 % dari berat yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasa perkembangan yang terhambat diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan. Dahulu PJT disebut sebagai intrauterine growth retardation (IUGR), tetapi istilah retardation kiranya tidak tepat. Tidak semua PJT adalah hipoksia atau patologik karena ada 25 – 60 % yang berkaitan dengan konstitusi etnik dan besar orang tua.

Parameter klinik yang dapat digunakan untuk mendeteksi PJT misalnya ketidak sesuaian usia gestasi dengan besar uterus, laju pertumbuhan terhambat, atau pertambahan berat badan ibu yang kurang. Kejadian yang terbukti dengan cara ini hanya 10-25%, sehingga perlu digabung dengan pemeriksaan dan USG Doppler.

2.2. Klasifikasi

Klasifikasi IUGR / Pertumbuhan janin terhambat (PJT) yaitu:

 1.    PJT  tipe I atau dikenal juga sebagai tipe simetris. Terjadi pada kehamilan 0-20 minggu,terjadi gangguan potensi tubuh janin ntuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi janin.prognosisnya buruk.

2.    PJT tipe II atau dikenal juga sebagai tipe asimetris.terjadi pada kehamilan 24-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertropi), misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai insufisiensi plasenta.    

3.    PJT tipe III adalah kelainan diantara dua tipe diatas. Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu,yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara gangguan hiperplasia dan hipertropi sel. Misalnya dapat terjadi pada malnutrisi ibu,kecanduan obat,atau keracunan.

2.3. Etiologi

Meskipun sekitar 50% dari pertumbuhan janin terhambat belum diketahui penyebabnya namun ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkannya, Yaitu pertumbuhan maternal yang kurang, infeksi janin, malformasi kongenital, kelainan kromosom, penyakit vaskuler, penyakit ginjal kronis, anemia, abnormalitas plasenta dan tali pusat, janin multipel(kembar).

Peningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein.

a.       Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut

b.    Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.

c.    Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan

Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversible.

Penyebab PJT ini dapat dibedakan berasal dari ibu, plasenta atau bayi.

1.    Faktor Ibu

a.    Penyakit hipertensi (kelainan vaskular ibu).

Pada trimester kedua terdapat kelanjutan migrasi interstitial dan endotelium trophoblas masuk jauh ke dalam arterioli miometrium sehingga aliran menjadi tanpa hambatan menuju retroplasenter sirkulasi dengan tetap. Aliran darah yang terjamin sangat penting artinya untuk tumbuh kembang janin dengan baik dalam uterus.

Dikemukakan bahwa jumlah arteri-arterioli yang didestruksi oleh sel trophoblas sekitar 100-150 pada daerah seluas plasenta sehingga cukup untuk menjamin aliran darah tanpa gangguan pada lumen dan arteri spiralis terbuka.

Gangguan terhadap jalannya destruksi sel trophoblas ke dalam arteri spiralis dan arteriolinya dapat menimbulkan keadaan yang bersumber dari gangguan aliran darah dalam bentuk “iskemia retroplasenter”.

Dengan demikian dapat terjadi bentuk hipertensi dalam kehamilan apabila gangguan iskemianya besar dan gangguan tumbuh kembang janin terjadi apabila iskemia tidak terlalu besar, tetapi aliran darah dengan nutrisinya merupakan masalah pokok.

b.    Kelainan uterus.

Janin yang tumbuh di luar uterus biasanya mengalami hambatan pertumbuhan.

c.    Kehamilan kembar.

Kehamilan dengan dua janin atau lebih kemungkinan besar dipersulit oleh pertumbuhan kurang pada salah satu atau kedua janin dibanding dengan janin tunggal normal. Hambatan pertumbuhan dilaporkan terjadi pada 10 s/d 50 persen bayi kembar.

d.    Ketinggian tempat tinggal

Jika terpajan pada lingkungan yang hipoksik secara kronis, beberapa janin mengalami penurunan berat badan yang signifikan Janin dari wanita yang tinggal di dataran tinggi biasanya mempunyai berat badan lebih rendah daripada mereka.

e.    Keadaan gizi

Wanita kurus cenderung melahirkan bayi kecil, sebaliknya wanita gemuk cenderung melahirkan bayi besar. Agar nasib bayi baru lahir menjadi baik, ibu yang kurus memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu-ibu yang gemuk dalam masa kehamilan.

Faktor terpenting pemasukan makanan adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari pada komposisi dari kalori. Dalam masa hamil wanita keadaan gizinya baik perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada sebelum hamil setiap hari. Penambahan berat badan yang kurang di dalam masa hamil menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan yang rendah.

f.     Perokok

Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu :

1)   Wanita perokok, cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin.

2)   Merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai ke dalam ruang intervillus.

2.    Faktor Anak

a.    Kelainan congenital

b.    Kelainan genetik

c.   Infeksi janin, misalnya penyakit TORCH (toksoplasma, rubela, sitomegalovirus, dan herpes).

Infeksi intrauterine adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterine.banyaktipe seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu.

Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur.

  

3.    Faktor Plasenta

Penyebab faktor plasenta dikenal sebagai insufisiensi plasenta. Faktor plasenta dapat dikembalikan pada faktor ibu, walaupun begitu ada beberapa kelainan plasenta yang khas seperti tumor plasenta. Sindroma insufisiensi fungsi plasenta umumnya berkaitan erat dengan aspek morfologi dari plasenta.

Parameter klinik yang dapat digunakan untuk mendeteksi PJT ketidaksesuaian usia gestasi dengan besar uterus, laju pertumbuhan terhambat, atau pertambahan berat badan ibu yang kurang. Kejadian yang terbukti dengan cara ini hanya 10-25%, sehingga perlu digabung dengan pemeriksaan dan USG Doppler.

2.4. Patofisiologi

1)        Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut.

2)        Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.

3)        Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan

Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.

2.5. Penyebab

Penyebab PJT diantaranya ialah sebagai berikut:

Æ  Hipertensi dalam kehamilan

Æ  Gameli

Æ  Anomali janin/trisomi

Æ  Sindrom Antifosfolipid

Æ  SLE

Æ  Infeksi: rubella, sifilis, CMV

Æ  Penyakit jantung

Æ  Asma

Æ  Gaya hidup: merokok, narkoba

Æ  Kekurangan gizi, ekonomi rendah

Pada kehamilan 16 -20 minggu sebaiknya dapat ditentukan apakah ada kelainan atau cacat janin. Apabila ada indikasi sebaiknya ditentukan adanya kelainan genetik.

2.6. Tanda dan Gejala

1.      Uterus dan janin tidak berhasil tumbuh dengan kecepatan normal selama jangka waktu 4 minggu.

2.      Tinggi fundus uteri sedikitnya 2 cm lebih rendah dari pada yang di perkirakan menurut umur/ lama kehamilan .

3.      Berat badan ibu semakin menurun.

4.      Gerakan janin semakin berkurang.

5.       Volume cairan ketuban menurun.

2.7. Diagnosis

Secara klinik awal pertumbuhan janin yang terhambat dikenal setelah 28 minggu. Namun, secara ultrasonografi mungkin sudah dapat diduga lebih denga adanya biometri dan taksiran berat janin yang tidak sesuai dengan usia gestasi. Secara klinik pemeriksaan tinggi fundus umumnya dalam sentimeter akan sesuai dengan usia kehamilan. Bila lebih rendah dari 3 cm,patut dicurigai adanya PJT, meskipun sensivitasnya hanya 40 %. Smith dan kawan-kawan melakukan observasi pada 4.229 kasus dan menemukan bahwa pertumbuhan yang suboptimal sejak trimester pertama berkaitan denga kelahiran preterm dan kajadian PJT.

Sebaiknya kepastian PJT dapat dibuat apabila terdapat data USG sebelum 20 minggu sehingga pada kehamilan 32 – 34 minggu dapat ditentukan secara lebih tepat.

Pemeriksaan secara Doppler arus darah: arteri umbilikal, arteri uterina dan arteri spiralis, mungkin apat mencurigai secara awal adanya arus darah yang abnormal atau PJT .

Patut difahami, sekalipun tidak ditemukan kelainan mayor pada USG, ternyata masih mugkin ditemukan kelainan bawaan sebanyak 20 %.

2.8. Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan antepartum

à     Di lakukan penyelidikan terhadap fungsi  plasenta dan kondisi janin.

à     Bila tanda- tanda gawat janin tidak ada, kehamilan di biarkan berlangsung. Kita harus membiarkan janin mencapai maturitasnya sejauh mungkin kehamilan di akhiri hanya kalau terdapat tanda- tanda gawat janin.

à     Begitu diagnosis IUGR di buat, kelahiran harus di rampungkan sebelum 38 minggu. Bayi yang sudah tidak berkembang lagi dalam rahim akan tumbuh lebih baik dalam bangsal anak.

à     Di upayakan untuk memperbaiki situasi dengan mengoreksi kelainan yang mendasari seperti hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol dan meningkatkan aliran darah kedalam uterus dengan mengatur posisi tidur pasien lebihh banyak berbaring menyamping.

à     Kebanyakan kematian janin di dalam rahim setelah minggu ke- 36 kehamilan dan sebelum di mulainya persalinan.

2.      Penatalaksanaan persalinan

Bayi- bayi yang IUGR  harus di lahirkan di rumah sakit dengan fasilitas khusus untuk resiko tinggi, baik obstetrik maupun pediatrick.

à     Serviks matang : di induksi, monitoring yang cermat   dan kelahiran pervaginam.

à     Serviks belum matang : infus oxytocin untuk mematangkan serviks yang di ikuti oleh pemecahan ketuban secara artificial.

à     Indikasi dilakukannya section caesarea :

·      Gawat janin

·      Induksi gagal

·      Malpresentasi

·      Disproporsi

·      Serviks tidak matang pada pasien- pasien yang penyakitnya berat seperti diabetes atau toksemia.

·      Bekas section caesarea.

BAB III

PENUTUP

3.1.     Kesimpulan

IUGR/PJT (intrauterine growth retardation / pertumbuhan janin terhambat) merupakan bayi-bayi yang beratnya di bawah pencetile 10 % dibanding kehamilannya atau dari berat yang harus dicapai. Bayi-bayi ini berukuran kecil, tetapi bukan prematur, mereka tidak mempunyai permasalahan seperti yang dihadapi oleh bayi yang lahir prematur.

Banyak faktor yang akan menyebabkan bayi dengan mengalami PJT/IUGR, seperti pada ibu dan plasenta yang dapat dikembalikan pada faktor atau kebiasaan ibu yaitu kebiasaan yang dapat merugikan pertumbuhan janin dan faktor bayi yaitu kelainan-kelainan bawaan seperti kongenital, gnetik dan infeksi janin seperti misalnya penyakit TORCH (toksoplasma, rubela, sitomegalovirus, dan herpes).

3.2.     Saran

Agar dapat mengurangi angka kejadian IUGR atau PJT, disaran kepada setiap ibu hamil agar lebih memperhatikan kehamilannya, terutama pada asupan gizinya, untuk dapat menkonsumsi makan-makanan yang banyak mengandung karbohidrat dan istirahat yang cukup seperti berbaring miring dsb.